Eerste sessie vragenlijst Eerste sessie vragenlijstΔ Eerste sessie vragenlijst Bedankt voor het aanvragen van deze intake vragenlijst. Deze vragenlijst gaat over je ontwikkeling. De gegevens helpen mij bij de voorbereidingen van de eerste sessie. Ik zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van de verstrekte gegevens.VoornaamAchternaamE-mailTelefoonnummerDe vragenlijst is ingevuld voor:MezelfMijn kindAndersRelatie tot persoonVoornaam cliëntAchternaam cliëntGeboortedatumBelangrijk aandachtspunt: Wanneer je de vragenlijst niet voor jezelf invult, verplaats je dan bij het invullen van de vragen in de persoon om wie het gaat.Voornaam gezaghebbende 1Achternaam gezaghebbende 1Relatie tot kindVoornaam gezaghebbende 2Achternaam gezaghebbende 2Relatie tot kindWat is de belangrijkste hulpvraag?Reeds ondernomen? Orthopedagoog Psycholoog Remedial Teachter Logopedist Huisarts Psychiater Specialist Alternatief/complementair Therapeut Schakelklas Plusklas Fulltime HB onderwijs Schoolbegeleidingsdienst Medicatie AndersAnders, namelijk:Naam schoolType schoolGroep/klasVoornaam leerkrachtAchternaam leerkrachtTelefoon leerkrachtBlijven zitten?JaNeeAVI niveauAVI startAVI M3AVI E3AVI M4AVI E4AVI M5AVI E5AVI M6AVI E6AVI M7AVI E7AVI plusDyslexie verklaring?JaNeeSaveVorigeVolgendePLATODe volgende vragen worden gesteld in het kader van de GAT-beroepscode. De antwoorden worden als richtlijn gebruikt voor eventuele doorverwijzing naar een BIG-geregistreerde zorgaanbieder, zoals een huisarts.Algemeen Overmatig zweten (hyperthydrosis) Hartkloppingen irregulair en inequaal (tijdsinterval tussen slagen wisselt; harde en zachtere slagen wisselen elkaar af) Hartslag in rust>100 slagen/minuut Krampachtige spierpijnen over de borstkas Pijn op de borst Acute schouderpijn met zweten, voornamelijk links Pijn in 1 arm (eventueel met bleek zien, zweten en een klamme huid) Kortademig (acute dyspnoe) Hoest bloed op (hemoptoë) Verstopping zonder duidelijke reden (obstipatie) Bloed bij ontlasting (oud/nieuw) Recent onverklaarbaar gewicht verloren (>5kg/maand) Onbegrepen moeheid Langer bestaande (onverklaarde) koorst Terugkerende buikklachten Zwelling bij het buikgebied Zwelling onder de huid Problemen met slikken (dysfagie) Onverklaarbare droge mond Onverklaarbaar veel dorst Onverklaarbaar veel plassen Onverklaarbare heesheid en stemverlies Gezwollen enkel Plotselinge duizeligheid en/of flauwte Tintelingen en/of tastverlies Trillingen/bevingen van lichaamsdelen zonder aanwijsbare oorzaak (tremoren) Slaap/waak stoornis Moeite met contact, vreemde gedachtegangen (UHR-psychose symptomen) Agressie en ongecontroleerde impulsen (Leidend tot problemen in de dagelijkse omgang) Moeite met plannen en nakomen van afspraken Levensbedreigende doodswens Geen AndersAnders, namelijk:Fysiotherapie algemeen Recent trauma doorgemaakt Langdurig gebruik corticosteroïden Constante pijn, die niet afneemt in rust of bij verandering van positie Kanker in de voorgeschiedenis Bekend met psychische stoornissen of aandoeningen en/of vermoeden daarvan (depressie, manisch depressief, schizofrenie, borderline, etc…) Algemeen onwelbevinden Pijn, die ’s nachts blijft of zelfs erger wordt Uitval van kracht/functie in ledematen, die erger wordt (progressief van aard is) Anders GeenAnders, namelijk:Fysiotherapie regio hoofd Hoofdpijn in combinatie met een ziekte, die het hele lichaam betreft (systeemziekte; bijvoorbeeld alle zenuwcellen, bloedcellen, weefselcellen of uitgezaaide kankercellen) Plotseling ontstane hoofdpijn (nee=geleidelijk) Toegenomen hoofdpijn (in frequentie en/of intensiteit) Problemen met zicht (zoals wazig zien, verminderd zien, e.d.) Pijn achter oogkas in combinatie met misselijkheid, braken en visuele verschijnselen (zoals blinde vlekken, dubbel zien, wazig zien) Verminderde controle over ledematen of toenemende onverklaarbare pijn in ledematen Taalstoornis door hersenletsel (afasie) Pijn in gezicht >50 jaar Geheugenstoornissen Verwardheid Bewustzijnsdaling Slaperigheid Somber en lusteloos Verhoogde prikkelbaarheid Waanbeelden/hallucinaties Angsten Geen AndersAnders, namelijk:Fysiotherapie regio LWK Voor het eerst rugklachten (50 jaar) Ernstige misvorming van lichaamsdeel (deformiteiten, bijvoorbeeld lumbale kyfose of scoliose) Toename pijn (onafhankelijk van houding of beweging) Langere tijd ‘onmogelijk’ om te bukken Ongewild verlies van ontlasting of urine (incontinentie voor faeces en/of urine) Verminderd gevoel in het gebied van het kruis Uitstralende pijn/uitval in beide benen Onmogelijk een ‘normaal’ looppatroon aan te nemen (door rugklachten) Pijnlijke en/of stijve nek Geen AndersAnders, namelijk:Kinderen Braken en diarree Paarse verkleuringen van de huid Acute buikpijn Zwellingen in de nek Problemen bij het lopen (mank lopen, kreupel zijn, pijn bij lopen, niet willen lopen) Geen AndersAnders, namelijk:SaveVorigeVolgendeOntwikkelingDe volgende vragen worden gesteld in het kader van de algemene ontwikkeling.Zwangerschap moeder Medische problemen tijdens de zwangerschap Meer dan 2 weken te vroeg geboren Meer dan 10 dagen te laat geboren Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Geboorteproces Normaal Natuurlijk Vlot Ingeleid Langdurig Keizersnee Tang- of vacuümverlossing Stortbevalling (heel snel) Sterrenkijkertje Stuitgeboorte Navelstreng om de nek Hulp nodig bij ademhaling AndersAnders, namelijk:Babytijd Geboortegewicht onder de 5 pond Eerste maanden moeite met melk binnen houden Eerste 6 maanden constant om aandacht vragen Eerste 3 maanden een ziekte met hoge koorts Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Verdere ontwikkeling Slechte fijne motoriek Slechte grove motoriek Laat praten (2 woord zinnetjes) Logopedie gehad Tijgeren overgeslagen Kruipen overgeslagen Liep erg laat Slechte coördinatie Slecht evenwicht Moeite met aankleden (>6-7 jaar) Moeite met veters strikken (>6-7 jaar) Moeite met leren fietsen (>3 jaar met zijwieltjes, >5 jaar zelfstandig) Moeite met leren zwemmen Moeite met bal vangen Moeite met bal gooien Moeite met de koprol Schrijft rechts Schrijft links >8 jaar geen voorkeur hand (ambidexter) Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Gezondheid Pijn Allergie Reacties op vaccinaties Oorinfecties in de eerste 8 maanden Veel keel, neus of luchtinfecties Wagenziekte Buikklachten Prikkelbare darm/slechte spijsvertering Trauma Astma Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Houding Slechte houding Leunt over tafel bij schrijven Beweegt mond of tong bij het schrijven Tikt bij zitten met pen, vinger of voet Schudt been bij het zitten Loopt op tenen Zit op benen/voeten Zit in w-zit (billen tussen voeten) Klemt voeten om stoelpoten Ondersteunt het hoofd (zwaar hoofd) Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Gedrag Duimt (>5 jaar) Bijt nagels/kauwt op pennen Overdag niet zindelijk ’s Nachts niet zindelijk Gevoelig voor strakke kleding Tactiele overgevoeligheid Bang in het donker Fobie Angsten Reageert heftig op geluiden Gevoelig voor aanraking Snel boos Emotionele aanvallen, reageert explosief en/of agressief Impulsief Laag zelfbeeld Afhankelijk (vraagt om bevestiging) Gevoelig voor licht Vindt onbekende situaties onplezierig Vertoont compensatiegedrag (hangt de clown uit) Weinig doorzettingsvermogen Slechte concentratie Weinig actief Niet assertief genoeg, komt te weinig voor zichzelf op Hyperactief Spraakproblemen Problemen met articulatie Stottert Wordt gepest of pest Weinig sociale contacten (vrienden) Teruggetrokken Problemen met plannen Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Leerproces Leerproblemen in de directe familie Moeite met rijmen Moeite met onthouden van kleuren, versjes, namen Leest spellend Leest radend Slaat woorden over bij het lezen Slaat regels over bij het lezen Woorden/letters verdwijnen Woorden/zinnen bewegen Ziet woorden/zinnen wazig Wijst bij met de vinger Spiegelt letters Laag leestempo Klaagt regelmatig over hoofdpijn Moeite met technisch lezen Moeite met lange woorden Moeite met korte woorden Telt nog op de vingers Moeite met automatiseren t/m 10 Moeite met automatiseren over het 10-tal Kan + sommen beter dan – sommen Moeite met klokkijken (analoog) Moeite met klokkijken (digitaal) Moeite met ruimtelijk inzicht Verwisselt tientallen en eenheden Maakt fouten bij overschrijven van het bord Slecht handschrift Slechte pengreep Moeite met dictee Moeite met topografie Angst om risico’s te nemen met leren, heeft faalangst Het opnemen van informatie is zwak De cognitieve ontwikkeling is zwak Het tempo is te laag Hoogtevrees Ziet wazig Wrijft veelvuldig in de ogen Zit regelmatig met 1 hand voor het oog Moeite met andere vakken (graag toelichten) Moeite met tafels Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:SaveVorigeVolgendeVoedingDe volgende vragen worden gesteld in het kader van de voeding en vertering.Voeding tijdens de zwangerschap. Het gaat om de periode dat jij in de buik van je moeder zat. Je moeder heeft voldoende (goede) voeding gehad Je moeder rookte Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Jouw voeding Roken Alcohol/drugs Borstvoeding Dieet Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Wat vond je als kind heel lekker?Wat vond je als kind heel vies?Wat vond je nu heel lekker?Wat vond je nu heel vies?Hoeveel en wat drink je per dag?Eetgewoonten/eten Problemen met kauwen Problemen met slikken Zuurbraken Emotie eter Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Wat voor eter ben jij? Snel Langzaam Prater Kauwgom eter Geen bijzonderheden AndersAnders, namelijk:Kauw je goed?JaNeeDrink je tijdens het eten?JaNeeHoeveel drink je tijdens het eten?Wat drink je tijdens het eten?Hoe valt het eten?GoedZwaarHoe is de fysieke vertering van de maag? Pijn Opboeren Oprispen Brandend gevoel Zwaar gevoel Vol gevoel Braken Zuur Misselijk Normaal AndersAnders, namelijk:Hoe is de fysieke vertering van de darmen? Buikpijn Vlotte stoelgang Trage stoelgang Regelmatige stoelgang Dagelijkse stoelgang Normaal AndersAnders, namelijk:Hoe ziet de ontlasting eruit? Dunne consistentie Dikke consistentie Brokkelig Keutels Met bloed Onverteerde resten Gele kleur Groene kleur Bruine kleur Oranje kleur Normaal AndersAnders, namelijk:Hoe is de mentale vertering? Irritatie Somberheid Onrust Piekeren Angst Energieloos Opgefokt gevoel Normaal AndersAnders, namelijk:Is er een dip na het eten?JaNeeZijn er slaapproblemen?JaNeeWelke hobby’s heb je?Heb je voldoende sociale contacten?JaNeeIs er sprake van spanningen?JaNeeHeb je een religieuze overtuiging?JaNeeWelke religieuze overtuiging?Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Deze gegevens helpen mij bij de voorbereidingen van de eerste sessie. Ik zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van verstrekte gegevens Indien op grond van verstrekte gegevens en daaropvolgende nadere kennismaking tot een behandeling wordt besloten, zal een en ander worden vastgelegd in een door partijen te ondertekenen behandelovereenkomst. Dit formulier vraagt om je naam en e-mail adres, zodat wij met je kunnen communiceren. Deze gegevens worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met gegevens omgaan. Previous Indienen
