Indicatie vragenlijst MNRI® Indicatie vragenlijst MNRI®Δ Updates Indicatie vragenlijst MNRI® Reflexintegratie en Neuromodulatie Bedankt voor het aanvragen van deze Indicatie vragenlijst.VoornaamAchternaamE-mailTelefoonnummerDe vragenlijst is ingevuld voor:MezelfMijn kindAndersRelatie tot persoonBelangrijk aandachtspunt: Wanneer je de vragenlijst niet voor jezelf invult, verplaats je dan bij het invullen van de vragen in de persoon om wie het gaat.Voornaam cliëntAchternaam cliëntGeboortedatumWat zijn de aanwezige problemen? Schrijfproblemen Leesproblemen Onhandigheid Concentratiestoornis Onderpresteren AndersOm welke problemen gaat het?Is er een vastgestelde diagnose?JaNeeOm welke diagnose gaat het?Wie heeft de diagnose gesteld?Verdere relevante informatie Er zijn in de directe familie anderen met leerproblemen Er waren medische problemen gedurende de zwangerschap Je geboorteproces was ongewoon of erg lang Je bent te vroeg of te laat geboren (meer dan 24 dagen te vroeg of meer dan 10 dagen te laat) Je geboortegewicht was minder dan 5 pond Ik had in de eerste 3 maanden van mijn leven een ziekte doorgemaakt met hoge koorts Ik had in de eerste weken van mijn leven moeite met zuigen of moeite met het binnenhouden van de melk Ik vroeg in de eerste maanden constant mijn aandacht Ik heb de fase van kruipen op de buik of het kruipen op handen en voeten overgeslagen Ik was laat met leren lopen (later dan 16 maanden) Ik was laat met leren praten (2-3 woordzinnetjes rond 18 maanden of later wordt als ‘laat’ beschouwd) Ik had na 6-7 jaar nog moeite met mezelf aankleden, schoenveters vastmaken, knoopjes dicht doen Ik heb last van allergieën Ik heb een sterke reactie gehad op één van de inentingen Ik zoog nog op mijn duim boven de leeftijd van 5 jaar Ik plaste nog wel eens in mijn bed boven de leeftijd van 5 jaar (ook aankruisen als dit sporadisch voorkwam) Ik heb last van wagenziekteVanaf 7 jaar Ik had moeite om te leren klokkijken op een gewone (analoge) klok Ik had moeite om te leren fietsen op een tweewielige fiets (> 3 jaar zijwieltjes, >5 jaar zonder zijwieltjes) Ik had veel last van keel/neus/oor infecties Ik had moeite om een (tennis)bal te vangen, moeite met de gymlessen Ik had moeite met stilzitten, zelfs voor een korte periode Ik reageer overdreven heftig bij een onverwacht hard geluid Ik had moeite met (leren) lezen Ik had moeite met (leren) schrijven Ik maak veel fouten met overschrijvenToelichtingWanneer is MNRI® aan te raden? Wanneer je bovenstaande vragen zeven of meer keer hebt aangekruist, is er een grote kans dat je voor deze therapie in aanmerking komt. Dit formulier vraagt om je naam en e-mail adres, zodat wij met je kunnen communiceren. Deze gegevens worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met gegevens omgaan.Indienen
