Intake EviCare vragenlijst Intake EviCare vragenlijstΔ Intake EviCare vragenlijst Bedankt voor het aanvragen van deze intake vragenlijst. Deze vragenlijst gaat over je medische achtergrond. De gegevens helpen mij bij de voorbereidingen van de eerste sessie. Ik zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van de verstrekte gegevens.VoornaamAchternaamDe vragenlijst is ingevuld voor:MezelfMijn kindAndersVoornaam cliëntAchternaam cliëntBelangrijk aandachtspunt: Wanneer je de vragenlijst niet voor jezelf invult, verplaats je dan bij het invullen van de vragen in de persoon om wie het gaat.Intake EviCareDe volgende vragen worden gesteld in het kader van je medische achtergrond.Bron van afspraak Advertentie lokaal Artikel in landelijk tijdschrift Artikel in lokale krant/blad Eigen website Flyer therapeut Gevel-/buitenreclame Google of andere zoekmachine Lezing/presentatie therapeut Marktplaats Mond tot mond reclame Op verwijzing van huisarts Op verwijzing van een andere therapeut Sociale media ZorgverzekeraarToelichting/Naam verwijzer:Huisarts op de hoogte houden?JaNeeNaam huisartsGegevens huisartsAdresregel 1Adresregel 2PostcodeStadZorgverzekeraar Aevitae Agis Amersfoortse AON Avero Bewutz CZ De Friesland Delta Lloyd Ditzo DSW Energiek FBTO IAK Interpolis IZA IZZ Lancyr Menzis Nationale Nederlanden OHRA ONVZ OZF PNO Pro Life Promovendum Salland StadHolland Univé VGZ VVAA Zeker Zilveren Kruis Zorg en Zekerheid AndersAnders, namelijk:Aanvullend verzekerd?JaNeeBurgerlijke staat Alleenstaand Thuiswonend Gehuwd Geregistreerd partnerschap Gescheiden LAT relatie/partner Ongehuwd Samenwonend Verweduwd AndersAnders, namelijk:Heeft de cliënt kinderen?JaNeeAantal en geboortejaarHoe bevallen? Hoe zijn je kinderen geboren?Heeft de cliënt broers of zussen?JaNeeAantal en geboortejaarWerkt de cliënt?JaNeeBeroep/werkzaamhedenOpleidingsniveau van de cliënt Basisonderwijs Geen HAVO/VWO HBO Lager beroepsonderwijs (LBO/VMBO Basis) MBO VMBO 4/MAVO VMBO Kader/GL Wetenschappelijk onderwijs (universiteit)SaveVorigeVolgendeAnamneseDe volgende vragen worden gesteld in het kader van de medische achtergrond.Wat is je gewicht (kg)Wat is je lengte (cm)Is er een diagnose gesteld door een arts?JaNeeWelke diagnose? Prader-Willie syndroom (PWS) Aambeien Aangezichtspijn/Trigeminus neuralgie Aanpassingsproblemen Absences Acne ADD ADHD Agressie AIDS (HIV) Allergie ALS Alvleesklierkanker Alzheimer Angststoornis Anorexia Anticonceptie Aortadissectie Artritis Artrose Assertiviteits- en communicatieproblemen Astma Autisme (ASS) Auto-Immuunziekte Babesiose Benauwdheid Beroerte (TIA, hersenbloeding) Bindingsangst Bipolaire stoornis Blaasontsteking Blinde Darmontsteking Bloedarmoede Bloedziekte (erfelijk) Boezemfibrilleren Borderline Borstkanker Borstvliesontsteking Boulimia Brain fog / hersenmist Brandwond Bronchitis Buikpijn Burn-out Chorea Huntington Chronische vermoeidheidssyndroom (ME-CVS) Co-infecties (Lyme) Coeliakie (gluten intolerantie) Colitis Ulcerea Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS-posttraumatische dystrofie) COPD COVID-19 (SARS-CoV-2) Crohn CVA Darmklachten Darmontsteking/Leaky gut syndroom Dementie Depressie Depressieve-stemmingsstoornissen Diabetes Type I Diabetes Type II Diarree Dissociatieve stoornissen Duizelingen Dyslexie Eczeem Ehlers-Danlos (EDS) Electro Hyper Sensibiliteit (EHS) Electrosmog overgevoeligheid Emotieregulatieproblemen Endometriose Epilepsie Erectiestoornis Facioscapulohumerale spierdystrofie (FSHD) Fibromyalgie Fistel Flauwvallen Fobieën Galblaasverwijdering Galstenen (cholelithiasis) Gedragsproblemen Gewichtsafname Gewichtsbeheerslingsproblematiek Gewichtstoename Gewrichtspijn Gezondheidscheck (healthcheck) Glasvochttroebelingen (floaters in de ogen) Griep Haaruitval Hallux valgus Hart- en vaatziekten/Cardiovasculaire aandoeningen (CVA) Hartfalen Hartinfarct (hartaanval) Hartkloppingen Hartritmestoornissen Hechtingsproblemen HELLP-syndroom Hematurie Hepatische encefalopathie Hepatitis Hernia herseninfarct Hersenschudding Hielspoor Hoesten Hoge bloeddruk Hoofdpijn Hoog cholesterol Hoog sensitiviteit/hoog gevoeligheid (HST) Hooikoorts HSP Huidkanker Huidproblemen Hypermenorroe Hyperthyreoïdie schildklier Hyperventilatie Hypoglykemie Hypothyreoïdie schildklier Identiteitsproblemen Immuundeficiëntie Impulsbeheersingsproblemen Infecties Insectenbeet Intollerantie Jeuk Jicht Kahler Kalkafzetting (schouder) Kalknagels Kanker Keelonsteking Knieklachten Koorts Koortsuitslag (Herpes) Krentenbaard (Impetigo vulgaris) Lactose intolerantie Lage rugpijn Leukemie Leukocytose (te veel witte bloedcellen) Leverontsteking Leverstagnatie Lichen sclerose Littekenweefsel Long COVID/post COVID syndroom (PASC) Longembolie Longkanker Longontsteking Lupus Erythemadosis (LE) Maagklachten Maculadegeneratie Manisch-depressieve klachten MCAD Melasma Menopauze (overgang) Menstruatiepijn Menstruatiestoornissen Migraine Miltvuur Misselijk Motorische achterstand Mucoviscidose (Taaislijmziekte FC) Multiple sclerose (MS) Myalgische encefalomyelitis (ME) Nacrolepsie Nekpijn Neurocognitieve stoornissen Neuropathie Neurose Niercyste Nierstenen (Nefrolithiasis) Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen Obstipatie Oestrogeendominantie Ontstekingen Ontwikkelstoornissen Onvruchtbaarheid (infertiliteit) Oogproblemen Osteoperose (botontkalking) Overgeven Overgewicht Overige psychische stoornissen Overspannen Oververmoeidheid Paniek Parafiele stoornissen Parasieten Parkinson PCOS Peesontsteking (Tendinitis) Persoonlijkheidsstoornissen Pfeiffer PMDD POI Poliep Polycythemia vera (PV) Polyneuropathie Post traumatisch stress syndroom (PTSS) Postnatale depressie Premenstrueel syndroom (PMS) Prikkelbaar darm syndroom (PDS) Prikkelverwerkingsproblemen Proteïnurie Psoriasis Psychopathie Psychose Psychosomatische (SOLK) en verwante stoornissen Q-koorts Raynaud Relatieproblemen Relatieverslaving Reuma Reumatische artritis Rinitis Rosacea Rouw- en verliesverwerking Rugklachten Sarcoïdose Schildklierafwijking Schimmels Schizofrenie Scoliose Seksuele problemen Sinusitis Sjögren Slaap- waakstoornissen Slaapproblemen Slijmbeursontsteking (Bursitis) Somber Somberheid Spanningsklachten Spierpijn Spondylose Stemmingen (wisselingen) Stoornissen in de zindelijkheid Stress Struma/Krop schildklier Suïcidaliteit Syndroom van Gilbert Syndroom van Tietze Tenniselleboog/Tennisarm (epicondylitis lateralis) TIA Tinnitus Tintelingen Toxoplasmose (parasieten) Trauma’s Trombocytopenie (te weinig bloedplaatjes) Trombocytose (te veel bloedplaatjes) UBS (unfinished business syndroom) Uitputting Uitvalsverschijnselen Urineverlies Urineweginfectie Urinezuur diathese Urticaria (netelroos) Vaccinatieschade Vaginale afscheiding Vergeetachtigheid Verkoudheid Verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit) Vermoeidheid Verslavingen Vitiligo (Leukoderma) Voedings- en eetstoornissen Voedselintolerantie Voetschimmel Voorhoofdholteontsteking Whiplash Wondroos Wormen Wratten Zenuwaandoeningen Ziekte van Lyme (Borreliöse) Zingevingsproblemen Zoönose Zwangerschap Zweten (transpiratie) AndersAnders, namelijk:Elders onder behandeling (geweest)?JaNeeGegevens behandeling en/of behandelaarHebben er recent onderzoeken plaatsgevonden (<6 mnd.)JaNeeSoort onderzoekenHeeft er in het verleden een operatie plaats gevonden?JaNeeWanneer en soort operatieZijn er erfelijkheidsfactoren?JaNeeWelke erfelijkheidsfactoren?Zijn er bekende allergieën?JaNeeWelke allergieën?Wordt er medicatie gebruikt?JaNeeNaam medicatie en doseringWorden er supplementen gebruikt?JaNeeNaam supplement en doseringWas dit voorgeschreven?JaNeeDoor wie?RokenJaNeeHoeveel sigaretten per dag?Alcohol gebruikJaNeeAantal glazen per week?LichaamsbewegingDraag je een bril/contactlezen?JaNeeToelichtingHeb je vaccinaties gehad?JaNeeWaren er reacties op de vaccinaties?JaNeeToelichtingZijn er problemen met het gebit? (Ontbrekende elementen, prothese, amalgaamvullingen)JaNeeToelichtingZijn er röntgenfoto’s gemaakt?JaNeeToelichtingHartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Deze gegevens helpen mij bij de voorbereidingen van de eerste sessie. Ik zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van verstrekte gegevens Indien op grond van verstrekte gegevens en daaropvolgende nadere kennismaking tot een behandeling wordt besloten, zal een en ander worden vastgelegd in een door partijen te ondertekenen behandelovereenkomst. Dit formulier vraagt om je naam en e-mail adres, zodat wij met je kunnen communiceren. Deze gegevens worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met gegevens omgaan.E-mail Previous Indienen
